Es gibt zwei Versuchungen:
- Wir suchen den Schuldigen und bestrafen ihn, wenn uns ein Fehler passiert.
- Wenn wir erfolgreich sind, freuen wir uns und zeichnen die Erfolgreichen aus.
In beiden Fällen nützen wir die Erfahrung nicht. Wir lernen nichts dazu. Lernen ist aber eine notwendige Voraussetzung für Verbesserungsprozesse.
Es gibt eine Berufsgattung, die sich in den letzten 20 bis 30 Jahren sehr intensiv mit Lernen auseinandergesetzt hat: die Piloten. Flugunfalluntersuchungen zeigen, dass über 2/3 der Unfälle letztlich auf menschliche Fehler zurückzuführen sind. Fehler in der Fliegerei führen meist zu medienwirksamen Katastrophen, weil grosser Personenschaden entstehen kann. Diese entwickeln sich oft aus einer Verkettung von Einzelfehlern und ungünstigen Situationen. Glücklicherweise gelingt es meist, diese Verkettung zu unterbrechen und die Einzelfehler frühzeitig zu korrigieren.
Gerade diese Frage interessiert mich besonders: Warum und wie schaffen es gewisse Besatzungen, beinahe aussichtslose Situationen sicher zu meistern, während andere Fehlerketten zulassen und sich schrittweise in eine Katastrophe begeben? Was können wir aus der Luftfahrt für die Führung unserer Unternehmen lernen?
Jan U. Hagen ist dieser Frage im Detail nachgegangen und hat dazu ein lesenswertes Buch geschrieben (Hagen, Jan U., Fatale Fehler, Springer-Verlag, 2013). Er beschreibt darin ein Konzept, mit welchem das Zusammenwirken im Cockpit systematisch verbessert werden kann. Dieses Crew Resource Management (CRM) hat in den vergangenen Jahren die Arbeitskultur im Cockpit grundlegend verändert. Die hierarchische Distanz zwischen Kapitän und den übrigen Besatzungsmitgliedern hat sich so verändert, dass Fehler sowohl top-down als auch bottom-up diskutiert werden können. Diese neue Fehlerkultur zeigt besonders in der Krisensituation ein deutlich intensiveres Kommunikationsverhalten und eine wirkungsvollere Zusammenarbeit der Beteiligten und ermöglicht so bei ihrer Bewältigung den Einbezug eines viel umfassenderen Wissens. Die Crew versteht sich als ein Team, nicht mehr als Gruppe von Vertretern von Partikularinteressen.
Es beeindruckt mich, wie konsequent aus Fehlern und Katastrophen gelernt wurde. Ich bin überzeugt, dass wir uns ein gutes Stück davon abschneiden können. Hier geht es um Lernen von anderen.
